"Forderung nach einem Perspektivwechsel in der Medizin"
Das Ärzteblatt berichtet über das Symposium "Weniger ist mehr" - lesen Sie den ganzen Artikel hier!
Video-Dokumentation
Symposium "Weniger ist mehr"

Neue Wege für den Patienten in die Gesundheitsversorgung

Ein volles Haus von Besuchern hatte unser Symposium angezogen, das kurz vor Pfingsten, am 22. Mai 2015, in der Berliner Repräsentanz der Bosch-Stiftung - mit freundlicher Unterstützung der Carl und Veronica Carstens Stiftung - stattfand. Gastgeber war Prof. Robert Jütte, Leiter des Institut der Geschichte der Medizin (IGM) der Robert-Bosch-Stiftung in Stuttgart. Er organisierte zusammen mit mir (Prof. Harald Walach von der Europa-Universität Viadrina), Prof. Andreas Michalsen von der Charité und Prof. Stephan Breidenbach von der Viadrina die Veranstaltung.

Ihr Prof. Harald Walach

Die Vorträge sind einzeln als vollständiges Video eingebettet; wenn Folien zu einem Vortrag vorliegen, sind sie innerhalb des jeweiligen Videos durch einen Klick auf das (i) oben rechts zu erreichen.



Begrüßung: Prof. Dr. Jütte (IGM) und Prof. Dr. Walach (IntraG)

Prof. Walach: "Die Idee dieses Symposium zu organisieren, war mir vor ziemlich genau einem Jahr gekommen, als ich Peter Gøtzsches Buch „Deadly Medicine“ gelesen habe (Englisches Original hier). Schon in meinem Blog hatte ich geschrieben: ich halte das für eines der wichtigsten Bücher der letzten Zeit. Denn es markiert einen öffentlichen Tabubruch. Zum ersten Mal nicht irgendein Journalist, frustrierter Editor oder Whistleblower, sondern einer der profiliertesten Köpfe aus einer der intellektuell anspruchsvollsten und methodisch unangefochtenen Gruppierungen des Wissenschaftsbetriebes, der Leiter des Skandinavischen Cochrane Centres, die unerhörte Behauptung erhoben, die immer noch juristisch und sachlich unangefochten im Raum steht: Die Pharma-Industrie ist schlimmer als die Mafia. Denn sie bringt mit ihren Produkten auf dem Weg zum Profit mehr Menschen um als die Mafia, nimmt deren Tod wissend und billigend in Kauf, eben weil sie riesige Profite machen will. Sie erreicht dies mit Methoden der organisierten Kriminalität: Bestechung, Betrug, Manipulation von Dokumenten und der öffentlichen Meinung. All dies sagt und belegt Gøtzsche."



Prof. Peter Gøtzsche - Das Dilemma der Pharmakotherapie

Prof. Peter Gøtzsche hat auf unserem Symposium seine These, die Pharma-Industrie sei schlimmer als die Mafia, zugespitzt und vor allem den Blick auf die Psychiatrie gerichtet, der er sein nächstes Buch widmet, das im Herbst 2015 erscheinen wird. Er erklärte, er habe seine Behauptung, Arzneimittel seien mittlerweile Todesursache Nummer 3 in der zivilisierten Welt, nach Krebs und Herzinfarkt, nur aufgrund einer einzigen Produktgruppe aufgestellt, und zwar aufgrund von Schätzungen, und es könne sehr wohl sein, dass es sogar noch mehr Todesfälle sind, wenn man alle anderen Produktklassen hinzunimmt.

Antidepressiva, mit denen er sich im Rahmen dieses Vortrags vor allem befasste, seien unwirksam und unbrauchbar. Die Theorie, aufgrund derer sie entwickelt und angewandt werden – die These, dass Depression ein Serotoninmangelsyndrom im Gehirn sei – sei nicht belegt und höchstwahrscheinlich einfach falsch. Die Daten würden erzeugt durch einen simplen Trick in der Studienplanung: bei Patienten werden im Rahmen der Studie alle Medikamente abgesetzt. Weil diese Medikamente aber abhängig machen, wird bei den Patienten in der Placebogruppe ein verkapptes Entzugssyndrom erzeugt, also eine studienbedingte Verschlechterung, gegen die sich die wirkliche Therapie als Erhalt der Abhängigkeit dann leicht statistisch absetzen kann.

Sieht man sich die absoluten Effekte der Therapie an, dann sind sie so klein, dass sie eine weite und vor allem jahrelange Verwendung angesichts der Nebenwirkungen nicht rechtfertigen. Die Nebenwirkungen seien sehr oft tödlich, werden aber in der Regel nicht mit der Behandlung in Verbindung gebracht. Denn die Medikamente könnten, vor allem in der Interaktion mit anderen Medikamenten, etwa Herzstillstand auslösen. Wenn das bei einer 30 jährigen jungen Frau, die Antidepressiva nimmt, passiert, dann wird das als natürlicher Tod gerechnet, nicht als Nebenwirkung der Arznei. Gøtzsches Schlussfolgerung ist einfach: Antidepressiva sollten nicht mehr eingesetzt werden. „Psychotherapie hilft übrigens sehr gut bei Depressionen“, meinte er.

Damit hat er zweifellos recht, und Psychotherapieforscher haben seit Dekaden gefordert, die Psychotherapie zu stärken. Bei Depressionen und anderen Krankheiten ändern sich die Zustände, oft zum Besseren, auch ohne dass man etwas tut, einfach durch Abwarten. Also wäre es eine logische Konsequenz, dass man das ärztliche Gespräch höher wertet. Kritische Fragen, was man denn konkret tun könne, weil in den Richtlinien immer wieder die Verordnungen angesprochen seien, beantwortete Gøtzsche mit Hinweis auf seine eigene frühere internistische Praxis: wenn man den Patienten die Nebenwirkungen erklärt, dann sind sie häufig damit einverstanden, dass man zunächst wartet.



Prof. Dr. Ludwig - Wie viel Arzneimittel brauchen wir?

Prof. Ludwig zeigte sehr eindrucksvoll auf, wie die Entwicklungen der letzten Zeit mit wenigen Ausnahmen, etwa in der antiviralen Therapie, nicht dahin gingen, wirklich neue, nützliche Medikamente zu entwickeln. Statt dessen setze die Industrie eher auf leicht veränderte Produkte, die vermeintlich besser, aber im Endeffekt meist gleich gut, dafür aber teurer als Vorgängerprodukte seien. Die Industrie nützt neue Gesetzgebungen, die etwa die Zulassung von Medikamenten für seltene Krankheiten beschleunigt und erleichtert – sog. „Orphan-Drugs“ („orphan“ von englisch „Waise“) - , um Spartenprodukte rascher zu vermarkten. Dann werden etwa bestimmte seltene Krebsarten plötzlich in diese Kategorie gesteckt und neue Medikamente kommen zu horrenden Preisen und mit völlig unzureichender Datenlage auf den Markt. Besonders bedenklich sei die Tatsache, dass die Industrie, wenn die Produkte eine Zulassung haben, natürlich kein Interesse an weiterer Forschung habe und die öffentliche Hand auf der anderen Seite viel zu wenig Geld dafür aufbringen kann.

Daher kommt es, dass wir eine riesige Menge von Medikamenten auf dem Markt haben, die alle zugelassen sind, über die es aber so gut wie keine wirklich guten Daten über Langzeitverträglichkeit, Nützlichkeit oder Kosten-Nutzen Relationen gibt, geschweige denn ein vollständiges Bild des Risikopotenzials. Für die Zulassung ist in der Regel nur entscheidend, dass ein neues Präparat besser oder gleich gut ist als ein – von der Industrie selbst gesetzter und oft künstlich schwach gehaltener – Standard, etwa eine alte Therapieform. Ist diese Zulassung bestanden, wird das Produkt verwendet, und häufig bildet sich auch rasch eine Lobby von Patienten und Ärzten, die das neue Produkt vehement unterstützen.

An einem Beispiel wird die Bedenklichkeit sehr leicht sichtbar, in Ludwigs eigenem Fachgebiet, der Onkologie. Dort bringen neue Substanzen im Durchschnitt bei soliden Tumoren einen Überlebensfortschritt von 2.1 Monaten, der aber sehr häufig durch sehr schwere Nebenwirkungen erkauft wird, abgesehen vom horrenden Preis der Substanzen. Da müsse man sich fragen, ob das wirklich noch sinnvoll sei. Das Gebiet der onkologischen Therapie ist auch dasjenige, wo die Industrie die meisten Gewinne antizipiert.



Prof. Dr. Michalsen - Prävention und Medizin

Andreas Michalsen, der Leiter der Abteilung Naturheilkunde am Immanuelkrankenhaus in Berlin-Wannsee und Professor an der Charité, widmete sich Fragen der Lebensstil-Medizin und –Modifikation. Was an diesem Thema, und so auch an seinem Vortrag, immer wieder fasziniert ist die Einsicht, wie groß die Effekte in diesem Bereich sein können (nicht immer sind und nicht müssen, aber können), und wie grundlegend diese Daten von der akademischen Medizin ignoriert werden. Die wirksamste Methode zur Verhütung von Krankheiten und zur Verlängerung des Lebens ohne nennenswerte Beeinträchtigung – Kompression der Morbidität, nennt es Michalsen – überhaupt ist Nahrungskarenz, Fasten und sparsamer Umgang mit Nahrungsmitteln. Dass dies in armen Ländern komplett anders ist, ist klar, aber zunächst mal nicht unser Thema in Europa.

Dazu gibt es starke, kohärente Daten aus Tiermodellen und langen epidemiologischen Beobachtungsreihen. Dean Ornish hat schon in den 80er Jahren gezeigt, dass mit einer radikalen Life-Style-Modifikation sogar Verengungen der Koronararterien rückgängig gemacht werden können. Und doch dringen diese Erkenntnisse kaum in die Sprechstunden von Internisten und Kardiologen vor. Warum? Wohl, weil wir unter einer geistigen Verzerrung leiden. Wir glauben, nur Interventionen, die von außen kommen, Medikamente, Operationen, etc., würden wirklich helfen. Eigentlich stimmt das genaue Gegenteil, wie Michalsen zeigte. Dies gilt nicht nur für koronare Herzerkrankungen. Auch Schmerzsyndrome, Rheuma und andere entzündliche Erkrankungen, oder Stress-Syndrome können mit Lebensstilmodifikationen sehr gut behandelt werden. Die Ernährung ist dabei nur ein wesentlicher Teil. Wichtig ist auch Bewegung, sei es sportlich, oder meditativ wie im Yoga, Bewusstseinsschulung, etwa durch Achtsamkeit und Meditation und die Revision der Freizeitgewohnheiten. Prof. Michalsens Beitrag war vielleicht so etwas wie eine Vision einer zukünftigen Medizin.



Dr. Klitzsch - Patientenorientierung der ärztlichen Heilkunst

Nach der Pause: Dr. Wolfgang Klitzsch ist als Soziologe, Wirtschafter und ehemaliger Geschäftsführer der Ärztekammer Nordrhein sehr intim mit dem Gesundheitssystem und dessenTücken vertraut. Denn er ist ein Beobachter und Akteur seit Dekaden. Er hat etwa erlebt, wie das erste Präventionsgesetz gescheitert ist, obwohl alle Prävention gut finden. Das Problem ist struktureller Art: unser derzeitiges System lebt ja nicht von den Gesunden, sondern von den Kranken. Insofern ist eine wichtige Beobachtung, die Dr. Klitzsch aus der Perspektive des Soziologen und damit eines externen Zuschauers mitgab, vor allem systemischer Natur. Von außen lässt sich das System sowieso nicht verändern und von innen herrscht ein enormes Beharrungsvermögen. Das Gesundheitssystem, so Klitzsch, ist eines der änderungsresistentesten überhaupt. Und jeder direkte systemische Änderungsversuch wird unweigerlich die Dialektik heraufbeschwören, dass sich kollektiver Widerstand gegen eben diese Änderung erhebt. Denn alle Akteure haben sich in ihren Domänen soweit so gut eingerichtet.

Daher müsse man die Illusion gleich von vorneherein ablegen, dass man das Gesundheitssystem im Hauruckverfahren ändern könne. Daran seien noch alle gescheitert. Daher könne das System nur langsam verändert werden, vielleicht durch eine Synergie, die sich aus einer veränderten gesellschaftlichen Sicht ergibt. Von Herrn Klitzsch stammte ja auch das Motto des Symposiums: „Weniger ist mehr – Neue Wege für den Patienten in die Gesundheitsversorgung“. Und so wäre allenfalls ein gangbarer Weg, dass wir gemeinschaftlich den Mythos vom ewigen Fortschritt kritisch beleuchten, so dass nicht nur Ärzte, sondern vor allem auch Patienten und Konsumenten aufhören zu glauben, nur durch eine Vielzahl von Interventionen sei Gesundheit zu gewährleisten. Damit sind wir am Ende beim Handeln des Einzelnen, so wichtig auch die systemische Perspektive ist. Als Geisteswissenschaftler verzichtete Dr. Klitzsch auf Medien, statt dessen trug er durch freien, sehr originellen Vortrag zur visuellen Entspannung bei.



Prof. Dr. Jütte - Medizinhistorische Anmerkungen

Prof. Robert Jütte ist Medizinhistoriker und beschäftigt sich vor allem mit der Medizingeschichte des 18., 19. und frühen 20. Jahrhunderts. Er zeigte dem Publikum anhand eines historischen Beispiels, dass die Debatte, die wir heute führen, alles andere als neu ist. Geschichte und die Vergegenwärtigung des Vergangenen ist ja oft die Voraussetzung für eine informierte Gestaltung der Gegenwart. So zeigt sich: schon im 18. und frühen 19. Jahrhundert herrschte die Meinung: man solle doch alles, was nichts taugt, weglassen und nur das, was belegtermaßen funktioniert, den Patienten zur Verfügung stellen. „Würde man allen Arzneischatz ins Meer kippen, so wäre das gut für die Patienten und schlecht für die Fische“, unkte sinngemäß der Arzt Wendell Holmes. Und die Berlinische Zeitung für pharmazeutischen Fortschritt schrieb schon Ende des 18. Jahrhunderts, es wäre nützlich, wenn man alles, was keinen belegten Nutzen habe aus den Apotheken entfernen würde. Auf der anderen Seite standen die, die keinerlei Fortschritt auslassen wollten: die Vertreter der Hurrah-Therapie. Kommt uns das nicht alles bekannt vor? Ob die Medikamente heute so viel hilfreicher sind als damals, darf man nach Peter Gøtzsches Vortrag getrost bezweifeln, und wenn man bedenkt, dass man sie eben nicht im Meer, sondern im Menschen versenkt…



Prof. Dr. Schwantes - Allgemeinmedizin von morgen

Mit Prof. Ulrich Schwantes sind wir zur praktischen Medizin zurückgekehrt. Er ist praktisch tätiger Allgemeinmediziner und gleichzeitig Professor für Allgemeinmedizin an der neu gegründeten Medizinischen Hochschule Brandenburg in Neuruppin. Sehr anschaulich zeigte Prof. Schwantes, wie die Medizin eigentlich ein komplexes Netzwerk spezieller Vorgehensweisen ist, die alle das Ziel haben, sich um den kranken Menschen zu kümmern. Dabei hat sich in der letzten Zeit eine fatale Entwicklung ergeben: die Notfallmedizin, ein kleiner Bereich, wurde zum Denkmodell für viele andere medizinische Bereiche, und die Spezialdisziplinen fallen so weit auseinander, dass Patienten nicht mehr verstehen, was einzelne Spezialisten mit ihnen machen oder ihnen verordnen. Dann muss der gute alte Hausarzt her, und das ganze Bild vermitteln.

Daraus ergibt sich: der Hausarzt wird nicht aussterben, sondern sogar stärker werden müssen. Seine Kommunikationskompetenz wird neben dem Fachwissen das wichtigste Werkzeug sein, mit dem er Patienten helfen und binden kann. Ohne dass es ausgesprochen wurde, steckte darin auch schon eine wesentliche Aufforderung: das Entlohnungssystem für Ärzte muss diesen Aufwand an Zeit und Zuwendung auch angemessen honorieren. Das sollte eigentlich nicht so schwierig sein, denn schließlich legen die Ärzte selbst die Punktwerte fest.



Prof. Dr. Linde - Nicht (be)handeln?

Prof. Klaus Linde, der sich als Mediziner und Forscher vorstellte, ist am Institut für Allgemeinmedizin der TU München beschäftigt. Er hat sich selber die Aufgabe gegeben, darüber nachzudenken, warum Ärzten das Nichthandeln so schwer fällt. Das Fazit ist leicht nachzuvollziehen: Ärzte sind dafür ausgebildet zu handeln, Leben zu retten und etwas zu tun. Man denkt zwar immer, dass dies aus dem Druck der Patienten käme. Das ist aber, empirischen Daten zufolge, falsch. Patienten wollen vor allem verstanden werden, gesehen werden, sie brauchen gute Information und gehen dann auch gerne ohne Verordnung wieder heim. Hier gilt es also vor allem einen Mythos zu durchbrechen und falsche Meinungen zu hinterfragen. Und klug zu unterscheiden, wann Handeln und wann Nicht-Handeln angebracht ist.



Prof. Dr. Walach - Gesundheitsversorgung von morgen

Prof. Harald Walach: "Ich selbst habe zum Schluss noch darüber sinniert, warum wir in dieser Misere stecken und was zu ändern wäre. Meine eigene Analyse ist relativ einfach: das gängige Denkmodell oder Paradigma geht von einer wirkungsvollen Abstraktion aus. Sie geht auf Descartes zurück und sieht den Organismus als biologische Maschine. Diese Abstraktion hat uns enorm geholfen bei der Bewältigung der großen Probleme des 19. und beginnenden 20. Jahrhunderts: der Epidemien und der Kontrolle des Schmerzes. Sie hat uns geholfen die Pathologie zu verstehen. Sie hat uns weniger dabei geholfen, die neuen Probleme zu beheben, die chronischen, funktionellen und psychosomatischen Krankheiten, die in der heutigen westlichen Welt den größten und wichtigsten Teil der Krankheiten ausmachen. Was wir benötigen ist ein paradigmatischer Wandel, der die Erkenntnisse der komplexen Systemtheorie und der Systembiologie mit einbezieht.

Daraus ergäbe sich ein Modell, das den Organismus als ein sich selbst steuerndes und erneuerndes System sieht, dessen Eigenaktivität es zu stärken gilt. Die Aktivität zeigt sich als Verantwortung. Wir sollten den Patienten zum Handelnden, zum Agenten, machen, sowohl begrifflich konzeptionell als auch praktisch. Dazu müsste sich einiges im Gesundheitssystem ändern. Die Zeit des Arztes müsste eine honorierbare, vielleicht die einzige honorierbare Größe werden und Interventionen müssten überdacht werden. Sowohl in der Forschung als auch in der Praxis müsste sich der Fokus viel mehr von der pharmakologischen Innovation weg und hin auf die Bedeutung anderer Faktoren, des Lebensstils und seiner Modifikation, die Bedeutung des Bewusstseins und seiner Kultivierung und ähnlicher Themen richten."
Wir blicken zurück auf ein sehr reichhaltiges Symposium das auch in den Diskussionen geprägt war von ernsthaftem Suchen nach neuen Wegen. Ich finde, ein paar Richtungen haben wir gewiesen. Wir danken der Robert-Bosch-Stiftung, dass sie uns in ihren Berliner Räumen aufgenommen hat und der Carl und Veronica Carstens-Stiftung für die Förderung.



Impressum und Hinweise

Verantwortlich: Prof. Dr. Harald Walach
Gestaltung: Andreas Giesen
Institut für transkulturelle
Gesundheitswissenschaften

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Harald Walach

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